Revision of Partial knee Arthroplasty
Negli ultimi anni, a livello mondiale si è assistito ad un incremento progressivo degli impianti protesici di ginocchio.
In questo contesto si inserisce un aumento proporzionale del numero di Protesi monocompartimentali (circa il 42%), con una crescita di tre volte superiore rispetto a quella delle Protesi Totali.
Un caso?
Diagnosi precoce di patologie osteoarticolari, maggior interesse da parte delle compagnie della Prosthetic Surgery, e pazienti più giovani, consapevoli ed informati ne sono gli elementi scatenanti.
STATISTICHE E LETTERATURA
Nella nostra casistica, le revisioni rappresentano circa il 10% del totale degli impianti effettuati.
Di questo 10% il ginocchio rappresenta il 75%, e di questi il 20% sono revisioni di UNI (protesi monocompartimentali di ginocchio), per lo più donne.
Lo SKAR ( Swedish Knee Arthroplasty Register) così come altri registri internazionali e nazionali, compreso il RIAP, mettono in evidenza un maggiore tasso di fallimenti delle protesi monocompartimentali, rispetto alle protesi totali di ginocchio.
Dall’altra parte i dati della letteratura scientifica mostrano invece eccellenti curve di sopravvivenza della protesi mono sovrapponibili alle protesi totali.
COME INTERPRETARLI?
La letteratura mostra i risultati dei centri di maggiore expertise chirurgica mentre i Registri nazionali raccolgono i dati di tutti i centri.
Un interessante lavoro scientifico spiega come nei Centri dove si effettuano pochi impianti protesici il tasso di fallimenti può essere addirittura doppio rispetto a quelli che eseguono numerosi impianti.
In realtà i registri non distinguono la provenienza dei dati, ma semplicemente raccolgono.
Con l’esperienza dunque i risultati sono destinati a migliorare.
REVISIONI A CONFRONTO
Le Protesi totali hanno un tasso di sopravvivenza maggiore ma è nelle monocompartimentali che si riscontra una miglior funzionalità e quindi soddisfazione del paziente.
Nello specifico, la biomeccanica e la gait analysis riportano delle differenze a favore delle mono, tant’è che la cinematica e il ROM appaiono molto simili a quelle fisiologiche.
Altro dato interessante, emerso dalle statistiche, è che una buona percentuale dei pazienti sottoposti a revisione di Protesi Monocompartimentale ha un’età anagrafica <55 anni.
E’ naturale che nei PAZIENTI GIOVANI si tenda ad optare per la maggior parte per un impianto parziale (stadio iniziale di artrosi, usura da sport, attività ad alto impatto, traumi, pregressi trattamenti chirurgici artroscopici etc..). E’ anche vero però che i pazienti giovani, per le alte richieste funzionali, abbiano una maggiore probabilità di fallimento.
Le infezioni , invece, sembrerebbero essere una delle cause predominanti del fallimento delle Protesi totali (accanto a mobilizzazione asettica e instabilità). In aggiunta circa il 15-25 % dei pazienti sottoposti a PTG non è soddisfatto del risultato.
Diversamente, invece, solo una minima percentuale delle revisioni Monocompartimentali è dovuta a cause infettive.
La mobilizzazione asettica e la progressione della patologia sono le principali responsabili del fallimento.
Di minor impatto ma pur sempre presenti, sono le protesi parziali fallite per cause non ben identificabili “other”, in aumento rispetto alle Totali.
In questa categoria possiamo canalizzare anche gli aspetti non oggettivabili e non misurabili come lo stato di benessere psicologico del paziente, lo stato di salute generale, etc.. .
Parallelamente, e qui la inseriamo, vi è una percentuale crescente di dolore cronico ad 1 anno dall’intervento, senza una causa spiegabile.
Questo ci porta a considerare come il paziente giochi comunque un ruolo chiave nel post-operatorio, e quindi anche nella riduzione del rischio di revisione precoce.
CONCLUSIONI
Di fatto, ad oggi vi è più propensione a revisionare una Protesi monocompartimentale perché tecnicamente più semplice rispetto alle Totali.
L’abbassamento dell’età dei pazienti sottoposti a protesi parziale unitamente alle cosiddette protesi dolorose contribuiscono in tal senso ad incrementarne il numero.
Detto ciò tuttavia la sostituzione protesica parziale rappresenta ancora solo il 10% di tutte le protesi di ginocchio utilizzate, nonostante le patologie degenerative osteoarticolari si manifestino dapprima in un solo compartimento.
Il fallimento protesico per anni correlato soprattutto all’usura delle protesi, ora quindi sembra dirigersi verso altri fattori.
Prendiamo in considerazione tra questi soprattutto le indicazioni chirurgiche non corrette (indicazioni borderline) e gli errori commessi durante l’intervento.
Le LINEE GUIDA permettono in parte di arginare il problema ma questo non basta.
In generale, si può riconoscere che la riduzione ulteriore del CRR (Cumulative Revision Rate) è possibile implementando la formazione continua specialistica dei chirurghi (abbassando così la Learning Curve), e quindi anche la quantità di protesi parziali revisionate.
